甲狀腺癌 (Thyroid Cancer)

依據2014年衛生福利部國民健康署公布的2011年癌症登記資料顯示，甲狀腺癌佔2010年全部惡性腫瘤死亡人數的0.33%，女性甲狀腺癌發生率為每10萬人13.45（男性則為4.37），好發於中年女性（女：男=10：3，發生年齡的中位數為47歲），佔女性癌症發生排名的第5位，女性癌症死因的第23位，而且有逐年增加的趨勢。

所幸，98%的甲狀腺癌為分化良好的，經治療長期的預後極佳，20年存活率超過9成。

甲狀腺癌的分類:

1. 原發性甲狀腺癌：

   • 乳突癌（Papillary Thyroid Carcinoma）：最常見的甲狀腺癌，佔>80%，常盛行於「碘充足」的地區。起源於濾泡細胞，腫瘤常合併鈣化的纖維化，通常腫瘤生長緩慢，但診斷時發現30%的乳突癌在甲狀腺有多個病灶，30～40%病人有頸部淋巴結轉移。超過70%的乳突癌可以攝取放射碘，因此，放射碘的掃描是治療策略的一大重要部分。

   • 濾泡癌(Follicular Carcinoma)：佔10～20%，通常為單一顆，發現時其癌症的進展度常比乳突癌高，更常浸潤到週邊的肌肉和血管構造。約1/3的病人在診斷是已有遠處的器官轉移（如肺部、骨頭），但僅有約10%的病人有淋巴結轉移。超過80%的濾泡癌可以攝取放射碘。

   • Hurthle細胞癌（Hurthle Cell Carcinoma）：約5%，其惡性度比乳突癌和濾泡癌還高，更常會有淋巴結和遠處的轉移。僅約10%的Hurthle細胞癌會攝取放射碘，因此，完全的手術切除尤顯重要。

   • 髓質癌（Medullary Carcinoma）：由濾泡旁的C細胞癌變產生，佔所有甲狀腺癌的5～7%，其中20～25%的病人有家族病史（含有RET致癌基因突變，多發性內分泌瘤），惡性度較其它分化型甲狀腺癌高，有時轉移至肝、肺和骨頭。此癌症會分泌降鈣素（calcitonin)及癌胚抗原（CEA），可作為腫瘤追踪的標記。標準的手術術式為甲狀腺全切除術＋頸部中間分區的淋巴結廓清術。此類型癌症不攝取碘，對放射線和化學藥物治療的反應不良。

   • 未分化癌（Anaplastic Carcinoma）：僅佔1～2%，較常發生於有長期甲腺腫（goiter）的老年人，為最快速惡化、致命的癌症之一，癌症發現時常已無法做根除性的手術，呼吸道窘迫的病患，則需兼做氣管造口術以保護呼吸道。化學藥物治療和放射線治療也被應用來嘗試，但不幸地，往往療效不佳。

   • 甲狀腺淋巴癌（Thyroid Lymphoma）：主要為B細胞來源的非何杰金淋巴癌（non-Hodgkin lymphoma）,病人常有橋本氏甲狀腺炎（Hashimoto thyroiditis）的病史。

2. 轉移性癌：轉移至甲狀腺的癌症多來自腎臟癌、乳癌、或肺癌。

原發性甲狀腺癌的比較：

甲狀腺癌的治療：

甲狀腺癌的治療策略包括：外科手術切除，癌症分期，適當的輔助治療，定期的追蹤

1. 手術治療：手術是治療甲狀腺癌的第一步且最主要的方式。手術為最重要的甲狀腺癌局部控制手段，並藉此確立腫瘤的型態和病理診斷，並可作為隨後輔助性治療(如：放射線治療、等)之依據。主要的術式—「甲狀腺全切除術」、「近全甲狀腺切除術」±頸部淋巴結廓清術。低風險性的分化型癌，可施行「內視鏡影像系統輔助甲狀腺切除微創手術（MIVAT）」來治療。【 需注意的是一旦接受甲狀腺全切除的病患，必須終身服用甲狀腺素】

2. 放射性碘（Ｉ-131）治療： 治療甲狀腺癌的「靈藥」。

   • 原理：攝取碘是甲狀腺細胞特有功能，故分化較好的甲狀腺癌細胞（如乳突癌和濾泡癌）大多能攝取碘，但攝取的能力較正常的甲狀腺細胞弱，其他身體器官的細胞則幾乎不會攝取碘。所以給予放射性碘讓甲狀腺細胞攝入，藉由放射性碘所釋出之β粒子射線來殺死甲狀腺癌細胞，而β射線在組織中射程僅約2毫米，因此對其他器官和甲狀腺週邊組織的傷害很小，使得乳突癌和濾泡癌可以有極佳的預後結果。所以放射腺碘可稱為治療甲狀腺癌的「靈藥」。

   • 術後輔助治療：通常在手術後4～12週，在安排進一步的放射碘治療的前兩週，開始「低碘飲食」，當促甲狀腺素（TSH）高濃度時可促使甲狀腺癌細胞攝取足夠量的碘，然後進行放射碘的掃描和治療，來消除可能殘留的甲狀腺組織、癌細胞及檢測有無其他器官轉移。掃瞄之後就可開始每天口服甲狀腺素，除了補充生理所需的甲狀腺素外，並可藉由口服補充甲狀腺素而產生對腫瘤抑制的效果。

   • 放射性碘常見的副作用：喉嚨痛（放射性甲狀腺炎）、唾液腺腫脹、噁心、頭暈、皮膚搔癢、等。

   • 【需特別注意的是，放射碘般會留在頸部幾天，會持續釋放少量輻射，故應避免與他人長期近距離接觸（尤其小孩和孕婦）、共用飲食器皿，以減少家人和朋友們曝露於輻射】

3. 促甲狀腺激素 (TSH) 抑制治療：

   • 甲狀腺分化型癌症接受甲狀腺全切除手術和放射性碘 (I-131) 治療後的患者每天都要服用左旋甲状腺素(levothyroxin)的甲状腺激素（即 T4）替代藥物。患者服用這種藥有兩個目的：一是避免出現甲狀腺功能低下的症狀；二是抑制TSH來預防甲狀腺癌的生長或復發。

   • TSH 的初期抑制與長期維持（美國甲狀腺學會指引—2015版的建議）

     1. TSH 的初期抑制：

        • 中、高風險的甲狀腺癌的患者：一開始就把 TSH 控制到 0.1 mU/L 以下

        • 低風險的甲狀腺癌患者：TSH 維持在正常濃度的下限或略低（0.1–0.5 mU/L）

     2. TSH 的長期維持：

        • 對於甲狀腺癌持續存在的患者，在没有特定禁忌症的情况下，血清 TSH 應控制在 0.1 mU/L 以下。

        • 對於甲狀腺癌治療後生化檢測未完全正常的患者，血清 TSH 應控制在 0.1-0.5 mU/L 的範圍，並考量其風險分級、血清甲狀腺球蛋白的值與趨勢、和抑制TSH的風險來調整。

        • 對於臨床上和生化檢測上癌症已痊癒但存在高復發風險的患者，應持續TSH抑制療法，血清 TSH 在 5年内控制在 0.1-0.5 mU/L 的範圍。

        • 對於已治癒且復發風險較低的患者，血清 TSH 可維持在低的正常範圍（0.5 -2 mU/L）。

        • 對於臨床上癌症已治癒但未接受手術後甲狀腺殘餘組織的清除治療（如：I-131 ablation therapy）且其血清無法偵測到甲狀腺球蛋白(thyroglobulin) 和頸部超音波檢查正常的患者，血清 TSH 可允許升至低的正常的範圍 (0.5–2 mU/L)。

          

          （參考自2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer， THYROID Volume 26, Number 1, 2016）

4. 體外放射線治療：
   對於極惡性的未分化癌，由於其對放射碘幾無反應，可嘗試使用「鈷60」直線加速器所產生的放射線能量來破壞、殺傷癌組織，以減緩癌細胞的生長及減輕痛楚。

5. 化學藥物治療：
   化療，一般來說對甲狀腺癌的治療效果有限，故較少採用。當僅用於淋巴癌，和對其他種治療方法沒有作用，而腫瘤繼續進展時來嘗試治療。

6. 標靶藥物治療：

   目前針對晚期甲狀腺癌的標靶藥物有：
   • 髓質癌(MTC)：Vandetanib, Cabozantinib
   • 分化型甲狀腺癌(DTC): Sorafenib, Lenvatinib

   屬於酪氨酸激酶的抑制劑(Tyrosine Kinase Inhibitors)，目前酪氨酸激酶抑制劑的標靶藥物較適合用於對放射線碘治療失效或多發性轉移之晚期甲狀腺癌病患。

    

低碘飲食控制：

米飯、新鮮肉類、新鮮或冷凍蔬菜、水果則無限制。

甲狀腺癌分期：

分化型甲狀腺癌（papillary or follicular）癌症分期：依據美國癌症聯合委員會（AJCC）2017年第8版的TNM系統來分期：

T1: 癌腫瘤≤ 2公分，且局限在甲狀腺內 (T1a:≤ 1公分; T1b:＞1公分但≤2公分)

T2：癌腫瘤＞2公分但≤4公分，且局限在甲狀腺內

T3：（1）T3a癌腫瘤＞4公分，且局限在甲狀腺內；或（2）T3b癌腫瘤延伸至甲狀腺外的帶狀肌(strap muscles)[如胸骨舌骨肌(sternohyoid)、胸骨甲狀肌（sternothyroid muscle）、甲狀舌骨肌(thyrohyoid)、肩胛舌骨肌(omohyoid)]

T4：（1）T4a癌腫瘤侵犯至皮下軟組織、喉部（larynx)、氣管、食道、或返喉神經； (2)T4b癌腫瘤侵犯至脊柱前的筋膜，或包住頸動脈或縱隔腔血管

N0：無區域性淋巴結轉移

N1：（1）N1a轉移至第Ⅵ平面（Level Ⅵ）的淋巴結（氣管前、氣管旁、喉部前淋巴結）或第VII平面（Level VII）(上縱隔腔淋巴結)的淋巴結； （2）N1b轉移至單側、兩側、或對側第Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ 平面的淋巴結，或咽部後的淋巴結。

M0：無遠處轉移

M1：有遠處轉移

甲狀腺癌的預後：

另一常用的分期方式是AMES(Age, Metastases, Extent, Size)，考量癌症診斷是病人的年齡（Age），是否有遠處轉移（Metastases），癌腫瘤的延伸程度（Extent)，癌腫瘤的大小（Size）—5公分以上或以下，然後，綜合各項因子，把病人分類為「低風險」和「高風險」。

追蹤：

• 身體理學檢查

• 血液檢測—T4，促甲狀腺素（TSH）和甲狀腺球蛋白（Thyroglobulin）

• 胸部X光

• 頸部超音波檢查

• 放射碘掃描：

  • 檢查前的準備工作：

    1. 升高血液的TSH：

       • 一般需停用甲狀腺素藥物（Thyroxin）3～6個星期；

       • 或先轉換成短效的T3藥物（Cytomel），然後再停藥2個星期

       • 注射人工合成的TSH（recombinant TSH: Thyrogen）：病患不需要停用甲狀腺素藥物，在I131掃描或治療的前兩天肌肉各注射一劑Thyrogen,可免除Thyroxin藥物的停用時所造成的甲狀腺機能低下的各項症狀。（缺點為：價格昂貴）

    2. 低碘飲食控制：檢查前2星期